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Ich beantrage für mich /meine Familie die Aufnahme in den Freundeskreis
Jablonec a.d.Iser mit einem
Jahresbeitrag von Euro 12,50 ( für Einzelpersonen ) / Euro 15,50 (Ehepaare / Familien)
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Name
Vorname
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Geb.-Datum
verheiratet seit
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Telefon
Strasse
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Weitere Familienmitglieder: Ort
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Name
Vorname
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geb.
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Name
Vorname
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geb.
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Name
Vorname
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geb.
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Name
Vorname
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geb.
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(Unterschrift / Datum)
Hiermit
ermächtige(n) ich/wir den Freundeskreis Jablonec a.d.Iser, Kelkheimer Str.3,
65843
Sulzbach widerruflich, den von mir/uns zum 1.4. jeden Jahres zu entrichtenden Beitrag zu Lasten
meines
/ unseres Kontos--------------------------------------------- Kreditinstitut------------------------------------------------
Bankleitzahl-------------------------------------------
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank / Sparkasse keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
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(Ort/Datum)
(Unterschrift)
[1]
Falls nicht gewünscht, bitte durchstreichen