Ich beantrage für mich /meine Familie die Aufnahme in den Freundeskreis Jablonec  a.d.Iser mit einem Jahresbeitrag von Euro 12,50 ( für Einzelpersonen )  / Euro 15,50 (Ehepaare / Familien)

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Name                                                                                                        Vorname

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Geb.-Datum                                                                                              verheiratet seit

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Telefon                                                                                                   Strasse

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Weitere Familienmitglieder:                                                             Ort                                     

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Name                                                                                                        Vorname

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geb.

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Name                                                                                                        Vorname

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geb.

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Name                                                                                                        Vorname

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geb.

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Name                                                                                                        Vorname

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geb.                                                                                                      

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                                                                                  (Unterschrift / Datum)

Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Freundeskreis Jablonec a.d.Iser, Kelkheimer Str.3, 65843

Sulzbach widerruflich, den von mir/uns zum 1.4. jeden Jahres  zu entrichtenden Beitrag zu Lasten

meines / unseres Kontos--------------------------------------------- Kreditinstitut------------------------------------------------ 

Bankleitzahl-------------------------------------------  durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank / Sparkasse keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.                                  

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(Ort/Datum)                                                                          (Unterschrift)